Intakeformulier

Intakeformulier
Behandeling

Gegevens


Heeft u Botox/fillers?

Medische achtergrond

Enige vorm van kanker of huidtumoren?
Allergieën, zoals overgevoeligheid voor licht- of histaminereacties?
Zijn er huidziekten veroorzaakt door het Herpes Simplex-virus, zoals koortsblaasjes of genitale wratten?
Huidziekten, zoals psoriasis, eczeem?
Hoe is u wondgenezing?
Gebruik van medicijnen, zoals Roaccutane (Isotretinoin) of antibiotica?
Enig gebruik van andere medicijnen, vitaminepreparaten of homeopathische middelen?
Hormonale onevenwichtigheden, zoals een lager oestrogeen of hoger androgeen?
Zijn er endocologische ziekten, zoals aandoeningen van de schildklier, bijnieren, eierstokken of diabetes?
Enig gebruik van anticonceptie?
Een infectie of ontstekingsziekten?
Immuunziekten?
Hart-, bloed- of stollingsziekten, zoals hoge bloeddruk of trombose?
Heeft u spataderen of andere vaatproblemen?
Neurologische aandoeningen, zoals epilepsie?

Algemeen

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Toestemming en akkoord

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord.
Toestemming en akkoord
Belangrijk: De handtekening van een ouder of voogd is vereist voor minderjarigen.

Informed Consent

Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier

Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de tatoeëerder op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd.

Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico's en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren.

Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdenshet genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen.

Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de tatoeëerder daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed kunnen worden verwijderd.

Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.

Laat geen tatoeage aanbrengen:

  • als u zwanger bent of borstvoeding geeft;
  • als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;
  • op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom.

Covid-19 gerelateerde extra informatie:

  • Ik ben op de hoogte van de aangescherpte maatregelen binnen de Tatoeage studio en zal deze instructies navolgen.
  • In de twee weken voor het laten zetten van de tatoeage heeft geen ziekte verschijnselen te hebben gehad zoals hoesten, koorts of neusverkouden.
  • In de twee weken voor het laten zetten van de tatoeage niet in aanraking te zijn geweest met een persoon die deze ziekteverschijnselen wel heeft had.
  • In de twee weken voor het laten zetten van de tatoeage geen reis naar het buitenland te hebben gemaakt.

Informatie over de risico’s van tatoeages en permanente make-up (PMU)
Het zetten van de tatoeage of permanente make-up (PMU)
Omdat er tijdens het tatoeëren of het zetten van PMU een wond ontstaat, is er een kans op besmetting van ziekten die via bloed worden overgedragen, zoals hepatitis B en C. Controleer daarom of de tatoeëerder of de behandelaar hygiënisch werkt. Een hygiënische werkwijze is ook belangrijk om te voorkomen dat je nieuwe tatoeage of PMU gaat ontsteken. Let er in ieder geval op dat:

  • de huid voor het tatoeëren of het zetten van PMU wordt schoongemaakt, gedesinfecteerd en eventueel geschoren met een nieuw wegwerpscheermesje;
  • de naalden en inkt steriel zijn verpakt en alleen voor jou worden gebruikt; de naalden zijn per stuk verpakt, inkt zit in kleine inktcupjes;
  • tijdens het tatoeëren of het zetten van PMU schone tissues worden gebruikt om de huid schoon te maken;
  • de tatoeëerder of behandelaar tijdens het zetten van de tatoeage of PMU handschoenen draagt en deze vervangt als hij of zij iets anders aanraakt dan het tatoeëerapparaat, de pigmenteerpen, een tissue of je huid;
  • de tatoeage of de PMU na afloop wordt verzorgd en afgedekt.
Nazorg
Een nieuwe tatoeage of PMU is vergelijkbaar met een schaafwond. Slechte verzorging en onhygiënische behandeling kunnen wondinfecties en littekenweefsel veroorzaken. Bovendien kunnen wondinfecties tot een minder mooie tatoeage of PMU leiden. Als je de tatoeage of PMU goed verzorgt, duurt het twee tot zes weken tot de wond genezen is. De tatoeëerder of behandelaar geeft schriftelijke uitleg over de nazorg van tatoeages of PMU. Lees dit goed door.


De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met zich mee:

  1. Huid:
    1. huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infecties
    2. allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen en conserveringsmiddelen)
    3. huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken
    4. eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)
    5. huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies)
    6. een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen
    7. een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen
  1. Algemene aandoeningen:
    1. hemofilie of een andere stollingsziekte
    2. epilepsie, hart- en vaatziekten
    3. bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
    4. diabetes
    5. een auto-immuunziekte
    6. immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
    7. sarcoïdose

Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch een tatoeage wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies.